Ընդհանուր դրույթներ
Հապավումներ
ՍԲՊ – սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտ
ՀՌՀ – հեպատոռենալ համախտանիշ
ՄԾՊ – մեծ ծավալով պարացենտեզ
ՇԱԱԳ — շիճուկ-ասցիտիկ հեղուկի ալբումինի գրադիենտ
Ասցիտը հանդիսանում է ցիռոզի առավել հաճախ հանդիպող բարդությունը, և կոմպենսացված ցիռոզով պացիենտների շուրջ 60% մոտ ասցիտը զարգանում է հիվանդության 10 տարվա ընթացքում: Ցիռոզով պացիենտների մոտ ասցիտի զարգացումը ասոցիացված է վատ պրոգնոզի և կյանքի որակի վատացման հետ: Հետևապես, ասցիտով պացիենտների մոտ ընդհանրապես պետք է դիտարկել
լյարդի փոխպատվաստումը: Ցիռոզով պացիենտների մոտ ասցիտի վարումը հստակ հիմնավորված է, քանի որ հաջողակ բուժումը կարող է լավացնել ելքը և ախտանիշները:
Ասցիտը որովայնամզի խոռոչում ազատ հեղուկի կուտակումն է: Ռեֆրակտեր ասցիտը սահմանվում է որպես “ասցիտ, որը չի կարող տեղաշարժվել կամ որի վաղ
կրկնումը (այսինքն մեծ ծավալով պարացենտեզից հետո) չի կարող բավարար կերպով կանխվել դեղորայքային բուժման միջոցով”:
Սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը (ՍԲՊ) ասցիտիկ հեղուկի ինֆեկցիան է՝ ներորովայնային վիրահատական բուժման ենթակա վարակման որևէ աղբյուրի բացակայության պայմաններում: Ցիռոզով պացիենտների մի փոքր տոկոսի մոտ կարող է զարգանալ պերիտոնիտ՝ ներորվայնային օրգանի պերֆորացիայի կամ բորբոքման հետևանքով. այս վիճակը կոչվում է երկրորդային բակտերիալ պերիտոնիտ:
Հեպատոռենալ համախտանիշը (ՀՌՀ) սահմանվում է որպես երիկամային անբավարարության առաջացում առաջընթաց լյարդային հիվանդությամբ հիվանդի մոտ՝ երիկամային անբավարարության հայտնաբերվող պատճառի բացակայության պայմներում:
Ասցիտով բժշկին դիմող պացիենտների մոտավորապես 75% մոտ առաջացնող պատճառը հանդիսանում է ցիռոզը:
Ասցիտի դասակարգումը
Ասցիտը դասակարգվում է ըստ որովայնում ազատ հեղուկի քանակի, հեղուկի ինֆեկցվածության և դեղորայքային բուժման ենթարկվելու
1. Ըստ որովայնում ասցիտիկ հեղուկի քանակի՝
• հեղուկի ոչ մեծ քանակ
• հեղուկի միջին քանակ
• հեղուկի զգալի քանակ (լարված, զանգվածային ասցիտ)
2. Ըստ հեղուկի ինֆեկցվածության՝
• ստերիլ պարունակություն
• ինֆեկցված պարունակություն
• սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտ
3. Ըստ դեղորայքային բուժմանը ենթարկվելու՝
• ասցիտ, որը ենթարկվում է դեղորայքային բուժման
• ռեֆրակտեր ասցիտ, որը չի կարող վերացվել, կամ ասցիտի վաղ կրկնում (ախտադարձ), որը չի ենթարկվում ադեկվատ թերապիայի
Ասցիտի ախտանշանները
Մեծ ասցիտի պարագայում որովայնը հավասարաչափ մեծացած է, փքված, որովայնի մաշկը ձգված է և փայլում է: Պորտալ հիպերտենզիայի դեպքում ասցիտը կարող է զուգակցվել որովայնի առաջային պատի ենթամաշկային երակների լայնացմամբ՝ «Մեդուզայի գլուխ»: Հաճախ առաջանում է պորտի արտանկում՝ ներորովայնային ճնշման զգալի բարձրացման պատճառով:
Ախտորոշումը հաստատելու նպատակով կատարվում է որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտություն:
Ասցիտի հաճախ հանդիպող բարդություններից է սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը (որովայնամզաբորբ): Այն առաջանում է ասցիտիկ հեղուկի վարակման դեպքում, և 90% դեպքերում տեղի է ունենում սպոնտան: Հիվանդների մոտ առաջանում է որովայնային ցավ և մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում:
1.1 Ախտորոշիչ պարացենտեզը պետք է կատարվի հետևյալ պացիենտենրի շրջանում
1.1.1 նոր սկսված, 2-րդ կամ 3-րդ աստիճանի ասցիտով
1.1.2 ովքեր հոսպիտալացվել են ասցիտի վատացման կամ ցիռոզի ցանկացած բարդության կապակցությամբ
1.1.3 ստամոքսաղիքային արյունահոսությամբ, շոկով, տենդով կամ համակարգային բորբոքման այլ նշաններով, ստամոքսաղիքային ախտանիշներով
1.1.4 լյարդի և/կամ երիկամների ֆունկցիայի վատթարացմամբ և լյարդային էնցեֆալոպաթիայով
1.2 ՍԲՊ ախտորոշելու/բացառելու համար անհրաժեշտ է․
1.2.1 որոշել նեյտրոֆիլների քանակը՝ > 250/մմ3 քանակի դեպքում ախտորոշումը հաստատված է
1.2.2 կատարել ասցիտիկ հեղուկի ցանքս
1.2.3 որոշել ասցիտիկ հեղուկի ամբողջական սպիտակուցի խտությունը՝ եթե այն ցածր է 15 գ/լ-ից, ապա այդ հիվանդներն ունեն ՍԲՊ բարձր ռիսկ և նրանց կարող է օգտակար լինել անտիբիոտիկային
կանխարգելումը:
1.3 ՇԱԱԳ չափումը կարող է օգտակար լինել այն դեպքերում, երբ ցիռոզի ախտորոշումը կլինիկորեն ակներև չէ կամ եթե ցիռոզով հիվանդի դեպքում կա կասկած, որ ասցիտի պատճառն այլ է, քան ցիռոզը:
1.4 Ասցիտիկ հեղուկի ցանքսը պարտադիր չէ ՍԲՊ ախտորոշման համար, սակայն այն կարևոր է՝ հակաբիոտիկներով թերապիան ուղղորդելու համար: Կասկածվող ՍԲՊ-ով բոլոր պացիենտների մոտ պետք է կատարել արյան ցանքս՝ մինչև հակաբիոտիկներով բուժումն սկսելը:
1.5 Որոշ պացիենտների մոտ կարող է դիտվել ասցիտիկ հեղուկում նեյտրոֆիլների 250/մմ3 քանակ, սակայն դրական ասցիտիկ հեղուկի ցանքս: Այս վիճակը կոչվում է բակտերասցիտ: Եթե հիվանդի մոտ դիտվում են համակարգային բորբոքման կամ ինֆեկցիայի նշաններ, ապա նա պետք է ստանա անտիբիոտիկներով բուժում: Այլապես հիվանդը պետք է ենթարկվի երկրորդ պարացենտեզի, երբ ցանքսի պատասխանը գալիս է որպես դրական: Այն պացիենտներին, ում կրկնակի ասցիտիկ հեղուկի նեյտրոֆիլային քանակը >250/մմ3
է, պետք է բուժել ՍԲՊ կապակցությամբ, իսկ մնացած պացիենտներին (ում նեյտրոֆիլները <250/mm3 քանակով են) պետք է
շարունակաբար վերահսկել:
1.6Այն պացիենտները, ում մոտ առկա է երկրորդային բակտերիալ պերիտոնիտի կասկած, պետք է ենթարկվեն համապատասխան ռադիոլոգիական հետազոտման, ինչպիսին է ԿՏ սկանավորումը: Այլ թեստերի օգտագործումը, ինչպիսիք են գլյուկոզայի և լակտատդեհիդրոգենազայի որոշումը ասցիտիկ հեղուկում, չի կարող խորհուրդ տրվել՝ երկրորդային բակտերիալ պերիտոնիտ ախտորոշելու համար:
1.7 Երիկամային անբավարարության այն պատճառները, որոնք պետք է ժխտել ցիռոզի դեպքում՝ մինչ ՀՌՀ ախտորոշելը, հետևյալն են.
1.7.1 Հիպովոլեմիա կամ շոկ
1.7.2 երիկամների պարենքիմայի հիվանդություններ
1.7.3 նեֆրոտոքսիկ դեղորայքի միաժամանակյա ընդունում
1.8 Երիկամների պարենքիմայի հիվանդությունների մասին պետք է ենթադրել, եթե կա նշանակալի պրոտեինուրիա կամ միկրոհեմատուրիա կամ եթե երիկամների սոնոգրաֆիայով հայտնաբերվում է երիկամների չափի փոփոխություն: Այս պացիենտների մոտ կարևոր է երիկամների բիոպսիայի կատարումը, որպեսզի պլանավորել հետագա վարումը, այդ թվում՝ լյարդի և երիկամների համակցված փոխպատվաստման հնարավոր պահանջը:
1.9 ՀՌՀ պետք է ախտորոշել՝ եթե ցուցադրվում է կրեատինինի մակարդակի զգալի բարձրացումը և ժխտվում են երիկամային անբավարարության այլ
պատճառները: Թերապևտիկ նպատակների համար ՀՌՀ սովորաբար ախտորոշվում է միայն երբ շիճուկային կրեատինինը բարձրանում է >133 մկմոլ/լ: Ժամանակի ընթացքում կրեատինինի կրկնակի չափումը շիճուկում, հատկապես հոսպիտալացված պացիենտների մոտ, օգտակար է՝ ՀՌՀ վաղ հայտնաբերման համար:
2. Բուժում
Ասցիտի բուժումն ուղղված է հիմնական հիվանդության վերացմանը, հիվանդին նշանակվում է միզամուղ դեղորայք: Պահպանողական բուժման անարդյունավետության դեպքում կատարվում է լապարացենտեզ: